Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Тотальный паттерн перфекционизма и негибкости, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаков из следующих:

1) перфекционизм, который препятствует завершению задачи, например неспособность закончить проект, потому что не достигнуто соответствие собственным чрезмерно строгим стандартам;

2) озабоченность деталями, правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, что теряется главный смысл деятельности;

3) необоснованное настаивание на том, чтобы другие все делали так, как он считает нужным, или необоснованное нежелание позволить другим что-то делать из-за убеждения, что они не будут делать это правильно;

4) чрезмерное внимание к работе и продуктивности в ущерб досугу и дружбе (не связанной с материальной выгодой);

5) нерешительность: избегает, откладывает или затягивает принятие решения, например не может вовремя выполнить задание из-за размышлений о приоритетах (не учитывается, если нерешительность обусловлена острой потребностью в совете или поддержке других);

6) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и негибкость в вопросах нравственности или ценностей (не связанных с культурной или религиозной принадлежностью);

7) ограниченное выражение любви;

8) недостаток щедрости в предоставлении времени, денег или подарков, когда это не приносит никакой личной выгоды;

9) неспособность выбрасывать изношенные или ненужные вещи, даже когда с ними не связаны какие-либо чувства.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed, rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 356). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Для диагностирования ОКРЛ иногда полезно формальное психологическое тестирование. Клинический многоосевой опросник Миллона (Millon, 1983) был разработан специально, чтобы диагностировать расстройства личности, и часто полезен для понимания различных проявлений ОКРЛ. Типичные ответы на проективные тесты — большое количество детализированных ответов по тесту Роршаха и пространные, детальные, моралистические истории по Тесту тематической апперцепции. Но тратить время и деньги на проведение проективных тестов не всегда целесообразно, так как поставить точный диагноз такому пациенту и понять его можно и без них.

Самый простой и наиболее экономичный способ диагностировать ОКРЛ обычно состоит в том, чтобы просто спросить пациентов в откровенной, некритической манере, применимы ли к ним различные критерии DSM-III-R. Большинство навязчивых людей весьма охотно признаются в наличии таких критериев, как чувство дискомфорта при выражении любви, перфекционизм и нежелание выбрасывать старые вещи, хотя они могут не понимать связи между этими характеристиками и проблемами, предъявленными на психотерапии.

Сопутствующие расстройства Оси I

Пациенты с ОКРЛ приходят на прием к психотерапевту с широким кругом проблем. Навязчивые люди редко, если когда-либо вообще, обращаются за помощью по поводу расстройства личности, хотя иногда они знают, что некоторые аспекты их личности, такие как перфекционизм, способствуют возникновению у них психологических проблем.

Наиболее часто предъявляемая проблема людей с ОКРЛ — какая-либо форма тревоги. Свойственные навязчивым людям перфекционизм, жесткость и постоянная надежда на слово «должен» при управлении своим поведением ведут к тому, что они испытывают хроническую легкую тревогу, которая характерна для генерализованного тревожного расстройства. Многие навязчивые люди постоянно беспокоятся и думают о том, достаточно ли хорошо они выполняют работу или правильно ли все делают. Это часто ведет к характерным нерешительности и промедлению, на которые жалуются такие пациенты. Для некоторых навязчивых людей их хроническая тревога может усиливаться до степени панического расстройства, если происходит серьезный конфликт между навязчивостью и давлением обстоятельств. Например, если работа над каким-то проектом из-за перфекционизма навязчивого человека идет очень медленно, но на завершение этого проекта отведено мало времени, то тревога такого человека может усиливаться до степени паники. Тогда навязчивый человек часто начинает беспокоиться по поводу различных соматических симптомов, которые сопровождают панику, таких как сердцебиение и одышка. Это может вести к замкнутому кругу, часто отмечающемуся у пациентов с паническим расстройством, когда усиление беспокойства ведет к усилению связанных с паникой соматических симптомов, что ведет к дальнейшему усилению беспокойства и т. д.

Пациенты с ОКРЛ также чаще среднего страдают от конкретных навязчивых идей и действий. В исследовании Расмуссена и Чанга (Rasmussen & Tsuang, 1986) было обнаружено, что у 55 % их выборки пациентов с симптомами навязчивости имелось ОКРЛ.

Другая часто предъявляемая проблема при ОКРЛ — депрессия. Она может принимать форму дистимического расстройства или униполярной большой депрессии. Навязчивые люди часто ведут довольно однообразную, скучную, неудовлетворяющую жизнь и страдают от хронической легкой депрессии. Некоторые навязчивые люди через какое-то время осознают это, хотя не понимают причин и приходят к психотерапевту с жалобами на полное равнодушие к радостям жизни, скуку, недостаток энергии и неспособность наслаждаться жизнью так, как, очевидно, наслаждаются другие. Иногда обсессивно-компульсивные личности обращаются за психотерапией по настоянию супруга (супруги), также по причине депрессии и угнетающего воздействия на окружающих. Из-за своей ригидности, перфекционизма и сильной потребности сохранять контроль над собой, своим окружением и эмоциями навязчивые люди часто бывают подавленными, ощущают безнадежность и погружаются в депрессию, когда чувствуют, что их жизнь вышла из-под контроля и обычные копинг-механизмы неэффективны.

Для навязчивых людей характерны разнообразные психосоматические расстройства. Навязчивые люди предрасположены к появлению таких проблем из-за соматических последствий их постоянно повышенных возбуждения и тревоги. Они часто страдают от головных болей, болей в спине, расстройств пищеварения. Помимо этого, они могут иметь тип личности А, и поэтому у них имеется повышенный риск возникновения проблем с сердечно-сосудистой системой, особенно если они часто раздражены и враждебны. Пациентов с этими расстройствами часто направляют на лечение терапевты, так как навязчивые люди обычно полагают, что у этих расстройств соматические причины. Нередко очень трудно заставить их понять психологические аспекты этих проблем и работать с ними.

Некоторые пациенты с ОКРЛ имеют сексуальные расстройства. Дискомфорт навязчивых людей при переживании эмоций, недостаток спонтанности, чрезмерный контроль и ригидность не способствуют свободному и комфортному выражению их сексуальности. Обычными сексуальными дисфункциями навязчивого человека являются подавленное половое влечение, аноргазмия, преждевременная эякуляция и болезненное половое сношение.

Наконец, навязчивые люди могут приходить на психотерапию по настоянию окружающих, из-за проблем в общении. Супруги могут обращаться для проведения психотерапии семейных пар из-за дискомфорта ввиду недостатка у навязчивых людей эмоциональной отзывчивости или из-за того, что они «трудоголики» и мало времени проводят с семьей. Семьи с навязчивым родителем могут приходить на психотерапию из-за жесткого, строгого стиля воспитания, который может вести к хронической борьбе между родителем и детьми. К тому же работодатели могут посылать навязчивых служащих на психотерапию из-за непрерывного промедления или неспособности эффективно общаться с людьми на работе.

Подходы к лечению

Общая цель психотерапии с пациентами с ОКРЛ состоит в том, чтобы помочь им изменить или реинтерпретировать проблемные основные допущения так, чтобы изменились поведение и эмоции. Психотерапия начинается с сосредоточенности на предъявленной проблеме. Когнитивные психотерапевты, как правило, намного более склонны ориентироваться на жалобы пациентов, чем психодинамические психотерапевты (которые больше сосредоточивают свое внимание на факторах, относящихся к бессознательному). Так, если первоначально пациент жалуется на тревогу, головные боли или импотенцию, часто работа ведется именно с этой проблемой. Иногда жалобы навязчивого человека более экстериоризованы, например: «Начальство без серьезной причины очень критически относится к моей работе». Работа с проблемой такого типа может оказаться более трудной. Психотерапевт все же может работать непосредственно с предъявляемой жалобой, но ему следует ясно дать понять пациенту, что, поскольку поведение начальника нельзя изменить через психотерапию, ее целью должно быть такое изменение поведения пациента, которое может привести к изменению поведения начальника.