Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения - Антон Беляков

По прогнозам Комитета экономической политики Европейского союза, доля государственных расходов стран ЕС на здравоохранение и, в частности, доля расходов на долгосрочный уход за больными (долгосрочные медицинские услуги) в 2000–2050 годах повысится на 1,7 процентных пункта и составит около 4 % ВВП[103].

Такой значительный рост предполагает не только необходимость увеличения числа специалистов и других работников медицинского сектора, а также числа специализированных учреждений для лечения таких болезней, но и определение порядка финансирования, и возможно, введение особого страхования людей от потери трудоспособности и от хронических болезней. В отличие от Нидерландов, где уже действует социальное страхование от хронических болезней (AWBZ), на настоящий момент только Германия и Люксембург внедрили подобную специальную систему социального страхования[104]. Бельгия ввела систему частичной оплаты медицинского ухода за нетрудоспособными лицами только во фламандской части страны, сумев, таким образом, учесть изменение демографической ситуации.

Б. Успехи медицины

Спектр предлагаемых услуг в области здравоохранения постоянно расширяется. Данная отрасль, мотивированная исключительно экономическим ростом и получением прибыли, в значительно мере способствует созданию новых потребностей. Асимметричность информации или прямая дезинформация пациента ставит его в зависимое положение по отношению к медицинским учреждениям и поставщикам медицинской продукции.

Медицинская отрасль непрерывно развивается. Появление новых технологий и методов лечения способствует росту средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни. Нельзя не согласиться с Д. Польтоном, который на основе анализа существующих тенденций пришел к выводу о том, что в будущем нас ожидают нововведения, главным образом, именно в области лечения хронических болезней[105].

К сожалению, внедряемые новые технологии зачастую имеют более высокую стоимость в сравнении с уже существующими методами лечения, хотя разница в цене не всегда пропорциональна лечебному эффекту новой технологии. Кроме того, нововведения зачастую используются нерационально. Поэтому заслуживают одобрения возникшие в последнее время тенденции, нацеленные на оценку нововведений и их соответствия доказательной медицине (evidence-based medicine)[106].

Распространение просвещения, а также рекламы ведет к тому, что пациенты все больше находятся в курсе новых технологий в сфере здравоохранения и все чаще требуют применения новейших методов лечения, даже тогда, когда они им не так уж необходимы. Они стремятся попасть на прием к известным специалистам, настаивают на проверке результатов осмотра другим специалистом и настойчиво требуют проводить повторные обследования. Поставщики медицинских услуг и специалисты, разумеется, соглашаются на повторные обследования, чтобы угодить «клиенту» (пациенту), т. к. доход от их деятельности, как правило, связан с интенсивностью спроса.

Согласно исследованиям, проведенным в США, рост расходов на здравоохранение обуславливается на 32 % увеличением объема и частоты получения медицинских услуг, и лишь на 17 % – ростом цен на медицинские услуги[107]. В числе других факторов роста расходов – старение населения (9 %) и общая инфляция (42 %), которые, в конечном счете, не оказывают решающего влияния.

5. Определение вектора дальнейшего развития здравоохранения

На основе выявления четких тенденций систем здравоохранения многих европейских стран, стали высказываться тревожные прогнозы относительно будущего. Так, большинство граждан Европейского союза считает, что рост расходов на медицинские услуги приведет к тому, что качество медицинских услуг в их странах будет ухудшаться, появилась идея создания «европейской социальной модели здравоохранения»[108]. Одна из выявленных проблем – это забота о пожилом населении, которого становится все больше при растущей продолжительности жизни. В связи с этим, Комиссия опубликовала Сообщение о развитии систем по уходу за пожилыми людьми. В данном Сообщении определены три долгосрочные цели[109]:

1) обеспечить всеобщий доступ к качественным услугам. Пожилым людям необходим долгосрочный уход, что является основным фактором изменений как в структуре финансирования, так и в самих услугах и их спектре;

2) повысить прозрачность и качество систем здравоохранения, в частности, путем анализа методов лечения, медицинской продукции и структуры медицинских услуг;

3) в контексте политики повышения финансового благосостояния государств необходимо продолжать реформы, нацеленные на постепенное сокращение расходов на здравоохранение и гарантированное финансирование услуг здравоохранения.

Общей чертой всех проектов реформ систем здравоохранения стран Европейского союза является то, что они нацелены, в основном, именно на регулирование расходов экономическими, а не административными мерами. Несмотря на различия в способах организации и финансирования систем здравоохранения, большая часть предлагаемых структурных реформ основана на введении рыночных механизмов в целях стимулирования определенных действий и целей участников рынка.

Другая цель реформ – ввести или восстановить финансовую ответственность участников рынка путем принятия таких мер, как перспективный бюджет, улучшение конкуренции и частичная оплата расходов. В странах, где медицинские услуги оказываются негосударственными учреждениями, реформы затрагивают как объем, так и цены на медицинские услуги.

А. Ограничение государственного финансирования

Государства, столкнувшиеся с необходимостью стабилизировать уровень государственных расходов на здравоохранение, первоначально принимали достаточно простые меры. На уровне общего финансирования, в странах с развитой системой социального страхования вводились принципы рационального бюджетного управления с наличием общего и отраслевых бюджетов и установленным нормированным ростом расходов.

В плане финансового регулирования медицинских услуг в дополнение к принципам бюджетов был введен принцип ограниченного дотирования. Таким образом, во Франции, так называемое, «всеобщее дотирование больниц» было предусмотрено как для государственных, так и для частных учреждений, относящихся к сектору государственного здравоохранения.

В Люксембурге финансирование больниц было переведено на бюджетную систему с 1995 года. В Бельгии были приняты сравнимые меры к сокращению срока пребывания пациентов в больницах и финансированию услуг в санаториях и домах для престарелых, в результате чего вместо оплаты отдельных медицинских услуг стали выделяться общие суммы на такие области, как клиническая биология, рентгенология, медицинские услуги на дому[110] и т. п.

Некоторые страны стали внедрять механизмы сокращенного возмещения расходов в тех случаях, когда суммы превышают определенные значения. Тем не менее, в большинстве случаев эти штрафные механизмы не действовали, т. к. превышение расходов было настолько велико, что сокращенное возмещение расходов могло бы привести к полному параличу медицинской деятельности. В Нидерландах полное израсходование установленного бюджета в некоторых больницах повлекло приостановку оказания медицинских услуг.

Б. Рационализация медицинских услуг

Регулирование расходов в сфере здравоохранения – часть стратегии рационализации, которая, в конечном счете, должна привести к оптимальному соотношению расходов и удовлетворения потребностей[111]. Поэтому политика стран-участниц в сфере здравоохранения направлена на рациональное потребление медицинских услуг с целью достижения наилучшего качества услуг при наименьших затратах.

Тем не менее, значительная разнородность методов лечения является серьезным препятствием на пути к рационализации здравоохранения. Сравнительные исследования по отдельным медицинским услугам, потреблению лекарственных препаратов или услуг в связи с тем или иным заболеванием показывают достаточно серьезные различия между странами и даже внутри отдельных стран. Так, например, отметим, что количество операций по вживлению кардиостимуляторов в пересчете на один миллион жителей Бельгии в два раза больше, чем в Дании и в три раза больше, чем в Великобритании[112]. Другой пример – Франция потребляет в пять раз больше амбулаторных услуг на душу населения, чем Дания[113]. Наконец, недавнее исследование операций по гистерэктомии выявило значительные различия между странами и между отдельными регионами Бельгии в части применяемых методов проведения операции (брюшное или вагинальное хирургическое вмешательство, лапароскопия)[114].