Энциклопедия клинической дерматовенерологии - Екатерина Дюжакова

К эндогенным этиологическим факторам относятся заболевания внутренних органов, особенно печени, желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, эндокринной и нервной систем, гемопоэза, сосудистой системы; генетические факторы. Эти заболевания могут вызвать патологические изменения кожи и слизистой оболочки рта в результате возникающих интоксикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно, путем висцерокутанных или висцеро-вегетокортикокутанных связей. Нарушения обмена веществ приводят к соответствующим обменным нарушениям в коже, являющимся причиной или одним из патогенетических механизмов ряда дерматозов. Гипергликемия может привести к фурункулезу, кожному зуду; нарушение жирового обмена лежит в основе возникновения ксантомы. В отечественной дерматологии еще со времен А. Г. Полотебнова постоянно указывалось на роль психогенных факторов в возникновении многих заболеваний кожи. Эмоциональное нарушение через вегетативную и эндокринную системы вызывает в организме патологические сдвиги, которые способствуют развитию того или иного дерматоза или выступают в роли разрешающего фактора. Эмоциональные воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина, являющегося химическим передатчиком (медиатором) нервного возбуждения на всех уровнях и во всех отделах нервной системы. В связи с этим нельзя отрицать, что эмоциональные факторы могут быть первичными, а повреждения кожи являются лишь частью их проявления. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы также могут приводить к различным болезням кожи. Перфорированные язвы могут возникать, например, при сирингомиелии, спинной сухотке, алкогольных невритах, трофические язвы – при повреждении седалищного нерва. Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов и нарушениями функции желез внутренней секреции. Классические примеры – возникновение микседемы кожи у больных с заболеваниями щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона, появление вульгарных угрей при нарушении функции половых желез. Возникновение и течение ряда заболеваний находится в зависимости от менструального цикла, беременности (рецидивирующий герпес во время менструального цикла, климактерический гингивит). В основе ряда дерматозов лежат нарушения в системе кроветворения. Изменения кожи и слизистой оболочки рта нередко возникают у больных, страдающих лейкозами, лимфогранулематозом. Наряду с дерматозами, имеющими присущую только им этиологию, существует большая группа заболеваний кожи, называемых иногда кожными реакциями, которые могут быть вызваны различными этиологическими факторами, например экзема, красный плоский лишай.

Заболевания кожи сложны и разнообразны и по своему патогенезу. Помимо нервных (кортико-вегетокутанные, висцеро-вегетокутанные и другие отношения) и наследственных (генетическая предрасположенность и обусловленность) механизмов в патогенезе многих дерматозов важная роль принадлежит изменениям естественной реактивности организма и изменениям в системе иммунитета. В патогенезе большой группы дерматозов (экзема, крапивница) ведущая роль принадлежит аллергии, при красной волчанке, пузырчатке – аутоиммунным процессам, ряд дерматозов проявляется вторичным клеточным иммунодефицитом. В одних случаях аллергизация организма происходит за счет аллергенов, действующих непосредственно на кожу контактным путем или попавших в организм с пищей, лекарственными средствами; в других случаях аллергию вызывают инфекционные агенты, существующие у человека в очагах хронической инфекции, а также при инфекционных заболеваниях. В третьих случаях аллергизация организма, ведущая к появлению ряда дерматозов, возникает в результате аутоаллергических процессов, вызванных висцеральной патологией, нарушениями обменных процессов. При этом все эти формы могут сочетаться между собой и сопровождаться явлениями иммунодефицита, аутоиммунными реакциями и т. д. Существенную роль в патогенезе ряда кожных заболеваний играет очаговая инфекция (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные изменения зубов). Очаговая инфекция может выступать, во-первых, как фактор, вызывающий сенсибилизацию организма, а во-вторых – как причина снижения реактивности организма, включая угнетение гуморального иммунитета, путем создания перманентно возникающего иммунодефицита. Например, при крапивнице, экссудативной эритеме, красной волчанке. Значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при таких заболеваниях, как ихтиоз, пигментная ксеродерма, буллезный эпидермолиз, кератодермия, атопический дерматит, псориаз. От генетически обусловленных болезней следует отличать врожденные заболевания кожи, являющиеся результатом внутриутробной патологии плода. Они могут также возникать в результате внутриутробного проникновения инфекции (врожденный сифилис). Такие болезни по наследству не передаются. Возникновение кожных заболеваний может явиться следствием метастазирования в кожу опухоли, а также результатом перехода патологического процесса на кожу с пораженных подлежащих органов или тканей, например при одной из форм туберкулеза кожи – скрофулодерме. Кожа может вовлекаться в патологический процесс при развитии системных заболеваний (коллагенозы, иммунообластозы). Нарушения кровообращения и лимфообращения могут приводить к возникновению акроцианоза, слоновости, симптомов асфиксии, болезни сосудистых стенок (облитерирующий эндартериит) – к гангрене кожи, развитию язв нижних конечностей. Разнообразные общие и хронические инфекционные заболевания в процессе своего развития дают различные воспалительные проявления на коже, часто позволяющие проводить клиническую диагностику болезни.

Таким образом, одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор в зависимости от различного механизма воздействия на кожу может обусловить возникновение различных форм поражения кожи.

Глава 7. Принципы диагностики кожных и венерических болезней

Для постановки диагноза кожного или венерологического заболевания необходимо учитывать совокупность полученных данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования больных. Клиническая картина заболеваний представляет сложный симптомокомплекс, складывающийся в большинстве случаев из проявлений различного характера, подчас незаметных для больного. Клинические признаки кожных и венерических болезней можно разделить на несколько групп: симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая слабость и т. д.); субъективные признаки (повышение и понижение чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и т. д.); объективные симптомы. Субъективные признаки в значительной степени зависят не столько от тяжести заболевания, сколько от индивидуальных особенностей больного, реактивности его нервной системы. Поэтому одни больные реагируют весьма болезненно на незначительные проявления болезни, другие могут сдерживаться и предъявлять незначительные жалобы при выраженности кожной патологии.

Чем богаче клинический опыт дерматовенеролога, чем лучше развита у него «визуальная память», тем чаще по характеру сыпи он имеет возможность диагностировать болезнь. Однако в ряде случаев визуальная диагностика затруднена из-за морфологической схожести многих дерматозов, а также потому, что нередко в клинической картине «классических» дерматозов и в их течении отмечается та или иная атипичность. В этих случаях дерматовенеролог, произведя осмотр видимых проявлений болезни и не имея возможности поставить диагноз по внешнему виду сыпи и даже после использования дополнительных методов обследования, должен подробнее собрать анамнез и уточнить жалобы больного. В необходимых случаях с помощью соответствующих специалистов обследуют внутренние органы и нервную систему.

Обследование дерматовенерологического больного

Правильно и тщательно собранный анамнез часто имеет большое значение в постановке диагноза кожного или венерического заболевания. При подозрении на профессиональное заболевание кожи имеет значение выяснение характера работы больного (эризипелоид встречается у рабочих скотобоен, консервных заводов, обрабатывающих сырое мясо, рыбу; токсическая меланодермия – у лиц, часто контактирующих с углеводородами). При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру, флеботодермию и ряд других дерматозов необходимо выяснить, не находился ли больной, даже кратковременно, в тех местностях, где эти заболевания встречаются (например, при подозрении на лейшманиоз – в Средней Азии или на Кавказе, при подозрении на мадуромикоз, тропические трепонематозы – в странах жаркого климата). В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или язвенных элементов на половых органах в постановке диагноза может иметь значение указанный больным срок от случайного полового контакта. Постановке диагноза ряда дерматозов нередко помогает установление факта сезонности заболевания. Осень и весна являются временами года, во время которых чаще всего возникают многоформная экссудативная эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясывающий лишай. Больные фотодерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, обостренной эпидермофитией чаще впервые обращаются к врачу весной или летом; с озноблениями – в сырое и холодное время года. В диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, эпидермофития стоп, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес) или отсутствие склонности к повторениям (глубокая трихофития, розовый лишай, опоясывающий лишай). Большое значение приобретает анамнез при возникновении подозрения на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпания у него повторяются после приема медикамента; отрицание больным такой связи еще не исключает наличия лекарственной сыпи. Некоторые больные указывают, что рецидивы высыпаний связаны с употреблением определенных продуктов питания, которые при наличии у больного повышенной к ним чувствительности могут приводить к токсидермии, крапивнице. Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный характер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье), а также выяснить наличие или отсутствие зуда, его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в определенные часы суток. Некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Например, узловатая почесуха, хроническая трихофития, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, ринофима, акне-келоид – у мужчин. Естественно, что анамнез позволяет уточнить, когда и на каких участках появились первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т. е. характер течения процесса, частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с характером питания и примененной в прошлом терапией, эффективность ее. Опрос дерматовенерологического больного по разделу истории жизни (anamnesis vitae), ничем не отличается от такового, проводимого в клиниках терапевтического профиля. Затем переходят к описанию общего состояния, а также отдельных органов и систем организма. Методика обследования больного, страдающего кожной или венерической болезнью, имеет свою специфику, отличающуюся от методики обследования, например, терапевтического больного. В дерматовенерологической практике (особенно в условиях амбулаторного приема) очень часто приоритет в обследовании принадлежит визуальному осмотру.