Заболевания крови - М. Дроздова

Peterson и соавторы опубликовали программу химиотерапии острого нелимфобластного лейкоза, по которой для снижения проявлений болезни используют 5 цитостатических препаратов: адриабластин, цитозар, винкристин, тиогуанин, преднизолон. Дни введения и дозы адриабластина и цитозара такие же, как в программе «7 + 3»: винкристин вводят в 1-й день в дозе 1,2 мг/м2, преднизолон дают внутрь по 40 мг/м2 ежедневно в течение 7 дней, тиогуанин – внутрь каждые 12 ч по 80 мг с 1-го по 7-й день. Второй курс, если он необходим, начинают через 14–21 день (в зависимости от времени выхода из цитопении); общая длительность этого курса – 5 дней, причем адриабластин вводят в 1-й и 2-й день. Авторы программы отметили улучшение в 82% случаев.

Поддерживающее лечение до улучшения можно проводить разными способами. Принятая в нашей стране тактика: повторять в период ремиссии ту комбинацию цитостатических препаратов, в частности цитозара и рубомицина, которая позволила достичь ремиссии (Л. Г. Ковалева).

Курс повторяют через 2 недели (максимум 3 недели) после окончания предыдущего курса с теми же дозами препаратов, что для снижения выраженности заболевания. Сейчас для поддержания улучшения чаще используют несколько комбинаций цитостатиков, сменяющих друг друга.

Наиболее удобна программа терапии поддерживания ремиссии, предлагаемая авторами комбинации «7 + 3» (Rai, Holland с соавторами). Она состоит из ежемесячных 5-дневных курсов цитозара, вводимого подкожно 2 раза в день по 100 мг на каждое введение, в сочетании или с тиогуанином, даваемым внутрь 2 раза в сутки по 100 мг/м2 (каждые 12 ч) в течение 5 дней, или с циклофосфамидом, вводимым внутривенно в дозе 1000 мг/м2 в 1-й день 5-дневного курса цитозара, или в сочетании с CCNU, даваемым однократно в дозе 75 мг/м2 внутрь, или в сочетании с рубомицином, вводимым в 1-й и 2-й день 5-дневного курса цитозара в дозе 45 мг/м2 внутривенно.

Лечение острого промиелоцитарного лейкоза

Эффективно лечение рубомицином либо рубомицином в комбинации с цитозаром, проведение которого в полной дозе возможно при уменьшении кровоизлияний и повышении уровня тромбоцитов.

При остром промиелоцитарном лейкозе врачу следует иметь в виду частоту ДВС-синдрома, существование в связи с ним тримбоцитопении потребления, необходимость использования контрикала, гепарина, свежезамороженной плазмы для подавления ДВС-синдрома.

Поскольку нередко при этой форме острого лейкоза наблюдается глубокая нейтропения, больного госпитализируют в палату-изолятор. В первые дни наблюдения за таким больным, если нет тромбоцитной массы, для снижения кровоизлияний используют большие дозы преднизолона, препятствующего выходу протеолитических ферментов из клеток, и контрикал по 80 000–100 000 ЕД несколько раз в сутки внутривенно капельно как антипротеолитическое средство и средство, помогающее поддерживать нормальную гемодинамику, что необходимо в случаях тяжелой интоксикации. ДВС-синдром требует применения гепарина по 1000–2000 ЕД каждые 2–4 ч внутривенно. Кровотечения, обусловленные ДВС-синдромом, останавливает наряду с большими дозами контрикала и гепарина переливание больших количеств свежезамороженной плазмы – 600 мл и более одномоментно струйно.

Переливания тромбоцитной массы по 2–4 дозы 2–3 раза в неделю – мероприятие, необходимое для достаточной цитостатическои терапии как при промиелоцитарном, так и при других формах лейкоза с глубокой тромбоцитопенией (ниже 20 × 103 в 1 мкл). При повышении уровня тромбоцитов применение рубомицина или рубомицина с цитозаром в комбинации «5 + 2» или «7 + 3» становится менее опасным. Рубомицин в этих курсах вводят в суммарной дозе 120–200 мг на курс за 3–5 дней. При отсутствии тромбоцитной массы приходится вводить рубомицин в малых дозах (20–40 мг в день), добавляя преднизолон, переливая контрикал; можно использовать 6-меркаптопурин в сочетании с преднизолоном и винкристином, но достижение ремиссии становится существенно менее вероятным.

Переливания эритроцитной массы или отстоя цельной крови при остром промиелоцитарном лейкозе производят лишь по жизненным показаниям (появление гемодинамических нарушений); они возможны лишь после подавления геморрагического синдрома, так как усиливают ДВС-синдром. При остром промиелоцитарном лейкозе цитостатические препараты, ведущие к ликвидации лейкемических клеток, являются основным средством стойкого подавления ДВС-синдрома.

Плохие результаты дает цитостатическая терапия при острых нелимфобластных лейкозах, которые какое-то время текут с относительно невысоким процентом бластов в костном мозге, но с парциальной цитопенией или с панцитопенией, а именно те формы, которые по классификации относят к так называемой миелопоэтической дисплазии. На стадии невысокого бластоза и в период лейкемизации процесса он, как правило, не контролируется цитостатиками, назначаемыми в комбинации или по отдельности. Процент улучшений при этих формах острого лейкоза – не более 20%.

Лишь в 10% случаев удается достичь улучшения при так называемых вторичных острых нелимфобластных лейкозах, развивающихся у лиц, лечившихся цитостатиками и облучением или только цитостатиками от лимфогранулематоза, рака и других заболеваний. Такие улучшения короткие и продолжаются примерно 3 месяца.

Малопроцентная форма острого лейкоза не требует активного лечения цитостатическими препаратами. Лечение ограничивается назначением небольших доз стероидных гормонов (20 мг/сут), или подключением на 10–14 дней каждого месяца к этому лечению небольших доз 6-меркаптопурина (100 мг), если он не вызывает нарастания нейтропении, или небольших доз цитозара (10 мг/сут). Чаще всего такие больные нуждаются в поддержании показателей красной крови, гемоглобина приблизительно на уровне 8,3 г/л с помощью повторных переливаний эритроцитной массы (лучше замороженной).

Лечение острых нелимфобластных лейкозов в период обострения. Эффективными при обострениях данных форм лейкозов могут оказаться те цитостатические препараты, которые использовались ранее. В период обострения врач назначает либо комбинацию цитостатиков, позволившую добиться первого улучшения, если обострение возникло не на фоне использования именно этой комбинации цитостатиков, либо другие комбинации активных цитостатических препаратов. Могут оказаться эффективными также высокие дозы цитозара – по 3 мг/м2 2 раза в день в течение 6 дней при двухчасовом внутривенном введении.

Повторные улучшения при нелимфобластных лейкозах, при острых лейкозах лимфатической природы, как правило, короче предыдущих, особенно первого.

В связи с малой перспективностью химиотерапии острых нелимфобластных лейкозов разрабатывается лечение этих форм лейкозов в период обострения, и особенно в период улучшения, с помощью пересадки костного мозга. Профилактика обострения острого лейкоза с помощью пересадки костного мозга в период первого улучшения является наиболее эффективной. Для подготовки к пересадке костного мозга используются разные схемы: например, циклофосфан в дозе 50 мг/кг в день 4 дня и затем одномоментное полное облучение в дозе 10 Гр или фракционированное в суммарной дозе 14 Гр; или комбинация сильных цитостатических препаратов типа миелосана в дозе 4 мг/ (кг/сут) 4 дня и циклофосфана 50 мг/(кг/сут) 4 дня. После такой подготовки может оказаться эффективной и пересадка собственного костного мозга, заготовленного в период улучшения. Для уничтожения переживающих в таком нормальном костном мозге опухолевых клеток используют (4-HC), предложенный в США, или синтетический аналог этого соединения – ASTA, моноспецифические антитела (при остром лимфобластном лейкозе в ряде случаев антитимоцитарный глобулин – АТГ).

Лечение острого лимфобластного и недифференцируемого лейкозов взрослых. Острый лимфобластный и недифференцируемый лейкозы взрослых, как и детский, целесообразно лечить по программе.

Для устранения проявлений болезни при этих формах лейкозов взрослых эффективной оказывается комбинация винкристина, преднизолона и рубомицина (или адриабластина), которая применяется в программе лечения острого лимфобластного и недифференцированного лейкозов детей из группы риска. Как и в детской программе, лечение проводится 4–6 недель, препараты назначаются в тех же дозах.

Профилактика нейролейкемии у взрослых больных с острым лимфобластным лейкозом проводится по тем же схемам, что и у детей.

Лечение периода обострений при лимфобластном и недифференцируемом лейкозе у детей и взрослых

Обострение острого лимфобластного лейкоза возникает в костном мозге или в центральной нервной системе, возможно в яичках, причем в этом органе чаще у детей, чем у взрослых.

Повторные улучшения, как правило, бывают короткими.

Первой схемой лечения, способствующей улучшению, является комбинация винкристина, преднизолона и рубомицина, применяемых 4–6 недель. Если данный метод лечения не дает эффекта, то можно пробовать последовательно СОАР, РОМП, СОР. Как правило, при обострении эффективна L-аспарагиназа (доза 300 ЕД/кг в день в течение 10–30 дней).