Справочник окулиста - Вера Подколзина

С появлением СПИДа стал широко распространяться ци-томегаловирусный ринит. Цитомегаловирус – это повсеместно распространенный ДНК-вирус из группы герпетических вирусов, который контролируется иммунной системой человека. При прохождении инфекции через плаценту может возникать воспаление сетчатки – ретинит с выраженным некрозом и кровоизлияниями. Признаки врожденной цитомегаловирусной инфекции могут быть похожи на таковые при врожденном токсоплазмозе.

ЧАСТЬ VIII

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Травмы органа зрения являются одной из наиболее частых причин односторонней слепоты в мире, особенно у молодых людей, 50 % травм приходится на возраст до 30 лет. Глазной травматизм встречается у 1 % населения. 95 % всех пострадавших с травмами требует поликлинического лечения. 20–30 % мест в глазных стационарах заняты больными с травмами органа зрения. Многие из них нуждаются в длительном лечении.

По условиям получения травмы глазной травматизм мирного времени подразделяются на производственные (промышленный и сельскохозяйственный), бытовой (детский и взрослый), спортивный и транспортный. Отдельно выделяют военную (боевую) травму. Каждому виду травмы присущи свои особенности. Так, для сельскохозяйственной травмы характерны значительная загрязненность места ранения, гнойные осложнения, больные несвоевременно доставляются в специализированные отделения, и травмы отличаются большей тяжестью. При спортивной травме, как правило, встречаются контузии. Повреждения в быту часто связаны с пьянством.

Глазные травмы разделяют на механические (ранения и контузии), термические (ожоги и отморожения), химические (с контактным и резорбтивным действием), поражения лучистой энергией и др.

По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые травмы. Иногда выделяют особо тяжелую травму, при которой наступает потеря глазного яблока, слепота. Классификация по степени тяжести является динамической. В конце лечения травма может относиться к более тяжелой, чем при первичной ее оценке.

При локализации выделяют травмы орбиты, придаточного аппарата глаза и глазного яблока.

При глазной травме первая медицинская помощь должна быть оказана в ближайшем лечебном учреждении, первичная специализированная помощь – в ближайшем офтальмологическом кабинете или стационаре. Если больной нуждается в специализированной хирургической помощи, его следует транспортировать в офтальмологическое отделение больницы. Прогресс в лечении повреждений глаз связан с достижениями микрохирургии; улучшилось качество хирургической обработки ран, производится щадящее оперативное вмешательство, одномоментная и исчерпывающая хирургическая операция. Своевременно оказанная квалифицированная помощь может предупредить тяжелые последствия и сохранить больному зрение. Классификация глазного травматизма Общепринятой, единой классификации нет.

1. Вид повреждения: промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, школьный, спортивный, военный:

1) механические: контузия, непрямое ранение, прямое ранение;

2) ожоги: химические, термические, термохимические, лучевые;

2. Локализация повреждения: вспомогательные органы и глазницы (веки, слезные органы, конъюнктива); фиброзная капсула глаза (роговицы, склера); внутренняя капсула глаза (роговицы, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, зрительный нерв).

3. Отягощающие факторы повреждения:

1 – инородное тело;

2 – нарушение ВГД;

3 – инфицирование;

4 – внутриглазное кровоизлияние.

4. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая.

Легкая степень тяжести – повреждения, не угрожающие понижением функций глаза.

Средняя – угрожает понижением функций глаза. Тяжелая – угрожает потерей функций. Особо тяжелая – угрожает потерей глаза. Для ожогов.

I – легкая – гиперемия, эрозия, легкий отек.

II – средней тяжести – ишемия, пленки, интенсивные помутнения.;

III – тяжелая степень – некроз кожи, конъюнктивы, склеры (но не более 1/2 поверхности).

IV – особо тяжелая степень – поражение более 1/2 поверхности, фарфоровая роговицы и ее перфорация.

ГЛАВА 1

РАНЕНИЯ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ

Ранения век и конъюнктивы выглядят различно в зависимости от характера повреждающего фактора и места его приложения. В одних случаях это могут быть небольшие кровоизлияния под кожу, а в других – обширные отрывы и разрывы век. Повреждения век нередко сочетаются с повреждением окружающих частей лица, костей глазницы и глазного яблока, которые не всегда сразу бросаются в глаза.

Размер и внешний вид раны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глуб-жележащих отделов. Поэтому каждого обращающегося за помощью по поводу любого повреждения век необходимо тщательно осмотреть для выявления таких скрытых нарушений. В этих случаях обязательно исследование остроты зрения, прозрачных сред и глазного дна.

Повреждение век и конъюнктивы часто сопровождается отеками и гиперемией кожи и подкожным кровоизлиянием. Иногда появляются ссадины или раны. При этом необходимо проверить наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о сопутствующем нарушении целости и костей носа и его придаточных пазух.

Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу вместе с мышечным слоем, или же глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века, в том числе и на конъюнктиву, с повреждением или без повреждения свободного края. Сквозная рана века обычно зияет, края ее расходятся вследствие сокращения круговой мышцы глаза. Наиболее тяжелым поражением является полный отрыв века у наружного или внутреннего угла глаза. Отрыв у внутреннего угла сопровождается разрывом слезного канальца. При этом нарушается отток слезы, возникает слезотечение. Повреждения век могут сопровождаться дефектом тканей. После травм век может развиться их рубцовая деформация. Ранения и контузии век сопровождаются обширными подкожными и подконъюнктивальными кровоизлияниями. Это связано с васкуляцией век. Распространению крови способствуют легко растяжимая кожа век и рыхлая клетчатка. При кровоизлиянии их под кожу век специального лечения не требуется, можно ограничиться лишь назначением в первые сутки холода (местно).

Лечение. Больным с ранением век необходимо ввести противостолбнячную сыворотку. Обработку ран век следует проводить на микрохирургическом уровне.

Особенности хирургической обработки:

1) идеальное сопоставление линии ресниц;

2) правильное сопоставление переднего и заднего края;

3) наложение глубоких швов и на хрящ послойно, затем на линии фасций, затем на кожу;

4) на нижнее века необходимы еще и тракционные швы;

5) при дефекте века можно сделать наружную контотомию, пластику, наложить швы на кожу.

Если имеется отрыв века – по причине хорошей васкуляции нельзя отсекать веки, даже если они висят «на волоске». При обработке следует сохранять каждый миллиметр ткани, чтобы избежать укорочения и деформации век. При несквозном ранении век на кожу накладывают швы из тонкого шелка или волоса. При сквозном ранении века, особенно если рана идет в косом направлении к свободному краю века или перпендикулярно ему, швы накладывают «в два этажа»: на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Сначала зашивают хрящ и конъюнктиву, для чего необходимо вывернуть веко. Если же свободный край века поврежден, то первым накладывается шов близко от свободного края, или через интермаргинальное пространство. Наложенный шов стягивают, но не завязывают для удобства наложения других швов. Только после наложения и завязывания остальных швов завязывают первый шов. Нитки коротко обрезают, веко расправляют. Накладывают швы на кожу. За веки закладывают 30 %-ную альбуцидовую мазь. На глаз накладывают повязку. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Перевязки делают ежедневно. Швы снимают на шестой день.

РАНЕНИЕ ВЕКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СЛЕЗНОГО КАНАЛЬЦА

При ранении верхнего века, верхне-внутреннего края возможно ранение слезной железы. Если она выпадает в рану, также происходит разрушение слезного мешка, нижнего слезного канала. При поражении слезного канальца – основная трудность (при хирургической обработке) – нахождение «устья» проксимального конца канальца. Это делается с помощью специального спирального зонда с отверстием на закруг-ленном конце. Один из концов зонда проводят через слезную точку сохранившегося канальца в слезный мешок, а затем – ретроградно – в проксимальную часть разорванного канальца. Затем в отверстие вращением зонда мандрен втягивают в слезные канальцы. Далее зонд вводят в другую слезную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают 2–3 погружных шва и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлестом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Чтобы снизить эластичность мандрена в середине, его заранее надрезают бритвой на 2/3 толщины. Посте втягивания этой зоны в слезный мешок мандрен легко складывается пополам и лежит, не деформируя канальцы. Через 2–3 недели мандрен удаляют.