Справочник окулиста - Вера Подколзина

Клиника внутриглазных опухолей в большинстве случаев довольно однообразна. Если опухоль располагается периферически, вне центрального зрения, она может не вызывать никаких субъективных ощущений длительное время и нередко обнаруживается как случайная находка самим больным или при врачебном осмотре.

Опухолевый процесс в глазу возникает и развивается в весьма тесном пространстве закрытого со всех сторон органа. Уже в самом начале опухоль сдавливает окружающую ее ткань.

При увеличивающемся объеме опухоли могут отмечаться внезапные боли, кровоизлияния, повышение давления, зависящее от ряда причин. Если рост опухоли происходит медленно (а темп его зависит от структуры новообразования), то клинические проявления почти отсутствуют. Даже в тех случаях, когда опухоль может заполнять всю полость глаза, она не вызывает субъективных ощущений и клинических симптомов. Известно, что многие опухоли могут развиваться бессимптомно в течение многих лет.

Продукты жизнедеятельности опухоли и тканевого распада являются интенсивными раздражителями. Их присутствие может вызвать целый ряд реактивных явлений, иногда на значительном расстоянии от самой опухоли.

Продолжительность роста внутриглазной опухоли иногда исчисляется годами. Встречаются случаи, когда пациент не обращается к врачам в течение многих лет, не решаясь на энуклеацию. Субъективных ощущений может и не быть, но могут наблюдаться обильные прорастания элементов опухоли сквозь склеру в виде тяжей и узлов, возможны метастазы.

В некоторых случаях отмечается внезапный разрыв эластичной мембраны в результате роста опухоли, что влечет за собой острые клинические явления в виде кровоизлияний, ос-т-ро наступивших воспалительных реакций, болей, внезапного повышения давления и т. д.

Вслед за внедрением опухоли в полость глаза возникают условия для свободного выявления метаболизма в ней. Его продукты, накапливаясь на поверхности опухоли, ведут к отслоению сетчатки и скоплению под ней полужидкой массы, консистенция и физико-химическое состояние которой бывают весьма разнообразными. Она может быть жидкой, вязкой, плотной, даже роговой консистенции, что свидетельствует о своеобразии обмена, происходящего во внутриглазных опухолях.

Диагноз внутриглазной опухоли в начальном периоде ее возникновения и роста поставить нетрудно, когда нет отслойки сетчатки, затемняющей вид опухоли. В большинстве случаев опухоли сопровождаются отслойкой сетчатки и бывают едва заметны под огромным куполом отслоенной, нередко до хрусталика, сетчатки. Это зависит от скопления под сетчаткой массы разной плотности. К выпотевающей массе нередко присоединяются кровоизлияния из самой опухоли, сопутствующие некрозы. Все это создает разнообразие офтальмоскопической картины.

ГЛАВА 2. МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ СОСУДИСТОГО ТРАКТА ГЛАЗА

РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ПИГМЕНТАЦИИ ВО ВНУТРИГЛАЗНЫХ ОПУХОЛЯХ

Опухоли глаза относятся к группе новообразований, связанных с проблемой пигментации.

В конъюнктиве, особенно в ее эпибульбарной области, в радужной оболочке, цилиарном теле, хориоидее наблюдаются новообразования. В некоторых из них пигментация выражена настолько сильно, что без депигментации структуру опухоли рассмотреть не удается. Наряду с этим встречаются (хотя и редко) опухоли без признаков пигментации. Исходя из этого опухоли делятся на три группы:

1) с обильным содержанием пигмента;

2) с менее обильным содержанием пигмента, когда исследование возможно и без депигментации;

3) беспигментные опухоли.

75 % опухолей увеального тракта содержат в себе различное количество пигмента. Исходя из того что в глазу вообще содержится большое количество пигмента, а содержащие его элементы имеют наклонность к обильной пролиферации, считается, что все внутриглазные опухоли относятся к меланотическим. Их называют меланобластомами или меланомами. Таким образом, меланогенез выдвигается на первый план в патогенезе опухолеобразования. Пигмент бывает включен в клетки самой опухоли и может располагаться экстрацеллюлярно в виде крупных или мелких зерен и глыб. Особенно много пигмента в ме-ланомах. Наряду с этим наблюдаются истинные меланомы, которые совершенно беспигментны. Они считаются особенно злокачественными. Кроме меланом, много пигмента содержат и опухоли другого типа, главным образом эпителиальные. Среди внутриглазных опухолей увеального тракта истинных меланом с их характерным строением, густой пигментацией и злокачественным течением немного. Остальные опухоли, хотя и являются пигментированными, относятся к другим новообразованиям, к ним не применяется наименование «мелано-бластома».

О степени злокачественности внутриглазных опухолей уве-ального тракта судят с учетом анатомических особенностей глаза и рассматривают с клинических позиций. Количество истинных злокачественных меланом в глазу в различных отделах глаза неодинаково. Так, в цилиарном теле их гораздо меньше, чем в хориоидее, а в радужной оболочке их почти нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ХОРИОИДЕИ

Классификация следующая.

1. Меланомы. По степени злокачественности эти опухоли занимают первое место. Своей структурой они отличаются от других опухолей хориоидеи. Характерным в гистологической картине меланомы наряду с другими признаками является, прежде всего, альвеолярность ее строения. Степень злокачественности среди истинных меланом в глазу неодинакова и частота их в различных отделах глаза различна – в хориои-дее количество их более значительно, в цилиарном теле их гораздо меньше, а в радужной оболочке – почти нет.

Новообразования хориоидеи могут возникать в любом месте: на периферии, в центре, вокруг диска зрительного нерва. В зависимости от локализации меланобластом в той или иной мере нарушается зрительная функция. Если новообразование располагается на периферии, центральное зрение может долго полностью сохраняться.

При офтальмоскопии видно, что сетчатая оболочка приподнята, плотно покрывает темное новообразование, растущее из хориоидеи. Сосуды сетчатой оболочки на границах опухоли поднимаются на опухоль и делают в этом месте перегиб. На гистологическом срезе видно пигментированное новообразование, состоящее из массы клеток, растущих из ткани хо-риоидеи.

В дальнейшем сетчатая оболочка над опухолью может отслоиться, и тогда она теряет свой типичный вид, что может затруднять диагноз. При опухолях значительных размеров или при ее расположении возле путей венозного оттока (устья вор-тикозной вены) может увеличиваться внутриглазное давление. Новообразование может прорастать через склеру вдоль сосудов и проникать в орбиту и дать метастазы в отдаленные органы.

Диагноз, как правило, не представляет трудности. При малой опухоли и большой отслойке сетчатки могут быть затруднения. Для уточнения диагноза применяют метод диафано-скопии – просвечивание через склеру. Метод заключается в том, что после анестезии глаза (введение 0,5 %-ного раствора дикаина 2–3 раза) со стороны, где предполагается расположение новообразования, к склере приставляют диафаноскоп, наконечник которого – узкий конус, через который и проходит пучок света. При этом наблюдают за свечением зрачка. Если свет, пройдя склеру, не встречает препятствий в виде клеточной массы новообразования, то он освещает полость глаза и зрачок светится красным светом.

Если наконечник диафаноскопа расположен над новообразованием, зрачок не светится или светится значительно слабее, что можно проверить сравнением, перемещая наконечник диафаноскопа на средний участок склеры, который не лежит над опухолью.

Лечение. Энуклеация глаза. Если обнаруживаются прорастания через склеру, то производится экзентерация орбиты с последующей рентгенотерапией. В хориоидею могут заноситься клетки новообразований из других органов при раке бронхов, грудной железы, простаты, гениталий.

Метастатические новообразования, как правило, располагаются вокруг диска зрительного нерва, они плоские, желтовато-белого цвета, не имеют резкого выбухания в стекловидное тело.

2. Астроцитомы представляют многообразный и частый вид нейроэктодермальных опухолей в центральной нервной системе с участием веретенообразных клеток. Различают два основных гистологических варианта астроцитом: фибриллярные, пучковые, протоплазматические астроцитомы головного и спинного мозга. К фибриллярным относятся опухоли с большим количеством глиальных волокон, бедных клетками. Располагаясь параллельно, они складываются в плотные пучки, напоминая войлок. Такого рода структуры наблюдаются отчетливо среди увеальных опухолей. Так называемая «вихревая» структура в хориоидальных опухолях представляет фибриллярные астроцитомы. Веретеноклеточные астроцитомы растут медленно и имеют более доброкачественный характер. Хориоидаль-ные опухоли обычно представляют собой веретеноклеточные меланомы. Состояние и характер кровоснабжения опухоли играют важную роль в клиническом течении опухолевого заболевания. В глазных увеальных опухолях сосуды больше частью тонкостенные, легко ранимые. Астроцитомы наиболее часто встречаются среди хориоидальных опухолей и возникают у людей молодого возраста (20–30 лет).