Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания - Владимир Кованов

Бригады хирургов заработали одновременно в двух операционных. Первая под руководством К. Росса должна была извлечь сердце из грудной клетки Райна. Вторая, во главе с Д. Россом, готовила к операции Уэста.

Наступил решающий этап операции. Сердце донора бережно уложили в полость перикарда. Предсердия подшили шелковыми швами к предсердиям реципиеита, соединили легочную артерию с легочной артерией, аорту с аортой. Рану послойно зашили. Вскоре стало очевидным: успех!

К операции, на которую ушло несколько часов, хирурги готовились многие годы. Профессор Д. Росс, сокурсник К. Барнарда, до этого произвел около 200 пересадок клапанов сердца.

Весть об удачной операции молниеносно разнеслась по Англии. Газеты и журналы разделились на два лагеря: одни считали операцию с медицинской точки зрения преждевременной, а с моральной—-неправомерной; другие возражали, ссылаясь на пример Ф. Блайберга и на обоснованность риска.

Психиатры, работающие в Станфордском центре, пишут, что в умах людей, не имеющих отношения к трансплантации, остается подозрение, что хирурги вырывают орган из груди еще не умершего, оплакиваемого родными и близкими. Обычно же семьи, только что потерявшие любимого человека, ведут себ»я не так, они чувствуют, что, отдав сердце другому, что–то приобретают. Поскольку пересадки сердца затронули большое число вопросов правового и морально–этического плана, в октябре 1968 года в Женеве состоялось заседание Международного комитета по пересадке сердца, опубликовавшего рекомендации относительно юридических сторон донорства органов.

Несомненно, уже сегодня можно говорить о первых достижениях в области трансплантации сердца. Однако стоит задуматься и над тем, что ряд замечательных специалистов, которые произвели одну или две пересадки сердца, не видят пока возможности их повторения. Даже виднейший хирург Франции профессор Ш. Дюбо, сделавший три операции такого рода, в том числе и получившую мировую известность пересадку сердца аббату Булоню (мы уже упоминали о ней), недавно признал: «Теперь мы поняли, что большое количество пересадок, проведенных за сравнительно короткое время, не было оправдано научным состоянием проблемы. Я бы сказал: слишком много было сделано слишком быстро».

Такова позиция и других видных ученых. Но есть и иные взгляды. Американский хирург профессор Н. Шамуэй, выполнивший 25 пересадок сердца, заявил, что придает таким операциям огромное значение и что, по его мнению, «будущее медицины тесно связано с этим методом».

После окончания проходившего в Москве XXIV конгресса Международного общества хирургов академик Словацкой академии К. Шишка в ответ на вопрос: «Какое направление в области хирургии сердца вы считаете наиболее перспективным?» —сказал: «Конечно, пересадку сердца!» И добавил, что, несмотря на основное препятствие — реакцию отторжения, он смотрит на проблему пересадки «весьма оптимистично».

Оптимизм, как известно, необходимое качество ученого. Но он непременно должен сочетаться с реальной оценкой имеющихся условий и обстоятельств.

Каковы они?

Проблем — острых и острейших — множество. Они привлекают сейчас внимание не только врачей, но и физиологов, иммунологов, биологов, биохимиков, инженеров, юристов.

Начнем с того, что техника пересадки сердца разработана еще не полностью. Важнейшими этапами на этом пути были разработка А. Каррелем способов соединения кровеносных сосудов, ценные методики соединения отделов сердца и крупных сосудов и создание советскими учеными надежного сосудосшивающего аппарата. Но над решением целого ряда практических вопросов предстоит еще немало потрудиться.

Другая проблема связана с донорами. Известно, что больных, нуждающихся в замене сердца, много — гораздо больше, чем людей, попавших во внезапные катастрофы и аварии. Где же выход? Думаю, что самый лучший резерв для трансплантации это не успевшие погибнуть органы умершего в результате болезни человека.

Придет время, и мы лучше, глубже познаем самые тонкие механизмы жизни сердечной ткани и найдем способы растягивать этот процесс на дни, а может быть, и на недели после смерти больного. Наука давно бьется над тем, чтобы найти пути к восстановлению работы сердца после его остановки.

Работы наших ученых А. А. Кулябко, С. В. Андреева, С. А. Чечулина и других показали: добиться этого можно. Сердце, изъятое из организма животного даже через час после его смерти, пригодно для трансплантации. Видимо, сердце человека можно оживить, нужно только найти для этого наиболее верные пути.

Надежды экспериментаторов поддерживает то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов людей, погибших от сепсиса, рака, гипертонической болезни, дизентерии, дифтерии, скарлатины, некоторое время сохраняют жизнеспособность. С. В. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 человеческих сердец, а у 28 — полного восстановления. При этом доказано, что биение сердец молодых людей восстанавливается лучше, чем у взрослых и старых. Повторяю, надежды есть, надо работать, искать, пробовать!

Методы сохранения сердца донора, применяемые сегодня, неодинаковы. Например, Н. Шамуэй охлаждает изъятое сердце в физиологическом растворе, К. Барнард поддерживал жизнеспособность сердца коронарной перфузией. Более сложной является проблема длительного сохранения сердца, в течение нескольких часов и даже суток.

Советские ученые Г. Э. Фальковский и А. И. Покровский исследовали несколько способов сохранения трансплантата сердца до момента его пересадки. В одних случаях они в течение 15–65 минут охлаждали трансплантат, в других — прибегали к общему искусственному кровообращению с умеренной гипотермией, в третьих — изымали сердце под защитой общей гипотермии, а в последующем накачивали в него обогащенную кислородом кровь. Этот последний вариант кажется наиболее перспективным. Однако работа не закончена. Предстоят еще новые попытки консервирования трансплантата при повышенном давлении кислорода в барокамере, сохранения его в жидких питательных средах при низкой температуре, применения разных методов и режимов перфузии и т. д.

Еще одна проблема требует пристального к себе внимания— реиннервация (восстановление нервных связей) сердца. Дело в том, что в ткани или органе, потерявших обычные нервные связи с организмом, непременно происходят типичные и весьма сложные обменные и структурные изменения. Разрушение нервных связей (денервация) сопровождается резкими расстройствами белкового, углеводного, электролитного, гормонального обменов. Реиннервация трансплантата наступает лишь через три–пять месяцев. Поэтому необходимо научиться быстро восстанавливать нервные связи. Возможно ли это в принципе? Как показывают работы С. В. Андреева, В. Д. Дедовой, Т. И. Черкасовой — возможно. Но нужны еще серьезные исследования, которые выявят реальные методы ускорения реиннервации пересаженного сердца.

В этом отношении интересны предложения Лаборатории по пересадке органов и тканей АМН СССР. Учитывая, что при пересадке приходится иметь дело с очень мелкими и многочисленными нервными веточками, мы отказались от общепринятой практики наложения швов на отдельные нервы и выкраивали и сшивали лоскуты, в которых находится сеть нервных волокон. Эта методика технически проста и может быть осуществлена при пересадке любого органа, независимо от «калибра» нервных ветвей.

Целесообразность использования такого метода в клинической практике покажет будущее. Когда хирурги будут располагать достаточным количеством наблюдений за длительно (два–три года) функционирующими трансплантатами, вопрос станет яснее.

Рассмотрим также проблему ускоренного атеросклероза. Впервые этот феномен был описан при аутопсии больного Блайберга патологоанатомом кейптаунской группы врачей Томпсоном. Советский ученый Я–Л–Раппопорт также на материале вскрытия сердца больного подтвердил развитие тяжелого склероза в коронарных сосудах трансплантата и выдвинул теорию, названную им патологией интеграции. Согласно ей, трансплантат даже молодого человека, помещенный в организм больного, страдающего системным атеросклерозом, становится частью интегрируемой системы организма и включается во все его процессы.

У больного Смита, оперированного К. Барнардом, на фоне безупречной функции трансплантата появились симптомы опухоли желудка. Был обнаружен рак желудка с метастазами и большая расслаивающая аневризма нижних отделов грудной аорты. Ему была сделана гастрэктомня. Интересно, что Смит не испытывал ни одного признака реакции отторжения. Его почти двухлетняя жизнь с трансплантатом (пока не погубила раковая болезнь) была активной, через четыре месяца после пересадки он играл в теннис и плавал.